pathologi emergensi kehamilan dengan hipertensi

A.    HIPERTENSI ESENSIAL

Hipertensi dalam kehamilan berarti bahwa telah menderita hipertensi sebelum hamil, disebut juga pre-eklampsi tidak murni. Superimposed pre-eklampsi bila diserta dengan proteinuria dan edema. Hipertensi menyebabkan gangguan sekitar 5 -10 persen dari seluruh kehamilan, dan dapat menjadi suatu komplikasi yang mematikan, yaitu pendarahan dan infeksi, yang berkontribusi besar terhadap morbiditas dan angka kematian ibu. Dengan hipertensi, sindrom preeklampsia, baik sendiri atau yang berasal dari hipertensi kronis, adalah yang paling berbahaya. WHO meninjau secara sistematis angka kematian ibu di seluruh dunia (Khan dan rekan, 2006), di negara-negara maju, 16 persen kematian ibu disebabkan karena hipertensi. Persentase ini lebih besar dari tiga penyebab utama lainnya: perdarahan-13 persen, aborsi-8 persen, dan sepsis-2 persen. Di Amerika Serikat pada tahun 1991-1997, Berg dan rekan (2003) melaporkan bahwa hampir 16 persen dari 3.201 kematian ibu berasal dari komplikasi hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan. Belakangan, Berg dan rekan kerja (2005) kemudian melaporkan bahwa lebih dari separuh kematian yang berkaitan dengan hipertensi dapat dicegah.Bagaimana kehamilan memperburuk hipertensi tetap belum terpecahkan meskipun telah dilakukan berbagai penelitian intensif. Memang, gangguan hipertensi tetap antara masalah yang belum terpecahkan yang paling penting dan menarik dalam kebidanan.

Terminologi dan Klasifikasi

Istilah Hipertensi gestasional seperti yang digunakan dalam buku Williams obstetric edisi terdahulu, dipilih oleh Dr Jack Pritchard untuk menggambarkan setiap onset baru hipertensi tanpa komplikasi selama kehamilan bila tidak ada bukti jelas dari sindrom preeklampsia . Sayangnya, kebingungan muncul karena banyak yang menggunakan istilah ini untuk keduanya, baik hipertensi pada kehamilan kehamilan dan preeklampsia. Pada buku william's obstetris edis 23, telah diadopsi suatu klasifikasi yang disadur dari skema Working Group of the NHBPEP—National High Blood Pressure Education Program (2000).

Diagnosis Hipertensi dalam Kehamilan

1.      Hipertensi gestasional:

a)      Didapatkan tekanan darah sistolik 140 atau diastolik 90 mm Hg untuk pertama kalinya pada kehamilan di atas 20 minggu

b)      Tidak ada proteinuria

c)      Tekanan darah kembali normal sebelum 12 minggu postpartum

d)     Diagnosis hanya dibuat pada postpartum

e)      Mungkin memiliki tanda-tanda atau gejala preeklampsia, misalnya, tidak nyaman atau trombositopenia epigastrika

Penyebab utama hipertensi dalam kehamilan adalah :

a)      Hipertensi esensial

b)      Penyakit ginjal

Menurut  Sims(1970), penyakit hipertensi dan penyakit hginjal dengan hipertensi adalah sebagai berikut ;

1)      Penyakit hipertensi :

·         Hipertensi sesensial ;

-          Ringan

-          Sedang

-          Berat

-          Ganas (progresif)

·         Hipertensi renovaskuler

·         Kortasio aortae

·         Aldosteronismus primer

·         Feokromositoma

2)      Penyakt ginjal dan saluran kencing :

·         Glumerulonefritis

-          Mendadak

-          Menahun

-          Sindromanefrotik

·         Pielonefritis

-          Mendadak (akut)

-          Menahun (kronik)

·         Lupus eritematosus

-          Dengan glomerulitis

-          Dengan glomerulonefritis

·         Skelopoderma dengan kelainan ginjal

·         Periarteritis nodosa dengan kelainan ginjal

·         Kegagalan ginjal mendadak

·         Penyakit polikistik

·         Nefropatia diabetek

Hipertensi esensial

Hipertensi esensial adalah penyakit hipertensi yang mungkin disebabkan oleh faktor herideter serta dipengaruhi oleh faktor emosi dan lingkungan. Wanita hamil dengan hipertensi tidak menunjukan gejala-gejala lain kecuali hipertensi. Yang paling banyak dijumpai adalah hipertensi esensial jinak dengan tekanan darah sekitar 140/90 sampai 160/100. Hipertensi jarang berubah menjadi ganas secara mendadak hingga mencapai sistolik 200 mmHg atau lebih. Gejala-gejala seperti kelainan jantung, arterioskelerosis, perdarahan otak, dan penyakit ginjal baru timbul setelah dalam waktulama dan penyakit terus berlanjut.

a)      Kehamilan dengan hipertensi esenial akan berlanjut normal sampai aterm

b)      Pada kehamilan setelah 30 minggu, 30 % dari wanita hamil akan menunjukan kenailkan tekanan drahnya namun tanpa gejala

c)      Kira-kira 20 % dari wanita hamil akan menunjukan kenaikan tekanan darah yang mencolok, bisa diserta protenuria dan edema (pre-eklampsia tidak murni) denga n keluhan : sakit kepala, nyeri epigastrum, oyongm mual, muntah, dan gangguan penglihatan (visus)

Hipertensi esensial dijumpai pada 1-3 % dari seluruh kehamilan. Hipertensi ini lebih sering dijumpai pada multi[ara berusia lanjut dan kira-kira 20% dari kasus toksemia gravidarum.

Penanganaan

1.      Dalam kehamilan

·         Dianjurkan mentaati pemeriksaan antenatal yan g teratur dan, jika perlu dikonsulkan kepada ahli

·         Dianjurkan cukup istirahat, menjauhi emosi, dan jangan bekerja terlalu berat

·         Penambahan berat badan yang lebih agresif harus dicegah. Dianjurkan untuk diet tinggi protein, rendah hidrat arang, rendah lemak, dan rendah garam

·         Pengawasan terhadap janin harus lebih teliti, disamping pemeriksaan biasa, dapat dilakukan pemeriksaan monitor janin lainnya seperti elktrokardigrafi fetal, ukuran biparetal (USG), penentuan kadar estriol amnioskopi, pH darah janin dan sebagainya.

Pemberian obat-obatan :

a)      Anti-hipertensi : serpalis, katapre, minipres dan sebagainya

b)      Obat penenang ; fenobarbital, valium, frisium ativan, dan sebagainya.

Pengakhiran kehamilan baik yang muda maupun yang sudah cukup bulan harus dipikirkan bila ada tanda-tganda hipertensi ganas ( tekanan darah 200/ 120 atau pre-eklampsi berat) apablagi bila janin telah meninggal dalam kandungan, pengakhiran kehamilan ini sebaiknya dirunsingkan antara disiplin : dengan ahli penyakit dalam apakah memang mengancam bagi wanita tersebut.

2.      Dalam persalinan

·         kala I akan berlangsung tanpa gangguan

·         kala II memerlukan pengawasan yang cermat dan teliti, bila ada tanda-tanda penyakit bertambah berat dan pembukaan hampir atau sudah lengkap, ibu dilarang mengedan, kala II diperpendek dengan melakukan ekstraksi vakum atau forceps.

·         Pada primitua dengan anak hidup dilakukan seksiosesarea primer

B.     PRE-EKLAMPSIA

2.      Preeklampsia

     Kriteria minimum :

a)      Didapatkan tekanan darah lebih atau sama dengan 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu

b)      Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1 + Dipstick

c)      Gejala menghilang setelah 12 minggu post partum.

Gejala yang menambah ketepatan diagnosis:

a.       Didapatkan peningkatan tekanan darah sampai 160/110 mm Hg atau lebih

b.      Proteinuria 2.0 g/24 dijam atau urine dipstick 2+

c.       Peningkatan kreatinin serum >1.2 mg/dL kecuali kalau sebelumnya sudah memiliki riwayat gangguan ginjal.

d.      Trombosit < 100,000/L

e.       Adanya anemia mikroangiopqti hemolisis—peningkatan LDH

f.       Peningkatam serum transaminase—ALT or AST

g.      Nyeri kepala yang hebat dan atau gangguan visus

h.      Nyeri epigastrik persisten

3.      Eklampsia

a)      Adanya kejang yang timbul pada penderita preeklampsia,

b)      Atau didapatkan kejang pada usia kehamilan di atas 20 minggu.

Superimposed preeklampsia

a)      Timbulnya proteinuria 300 mg/24 jam pada wanita yang telah memiliki hipertensi kronik pada usia kehamilan di atas 20 minggu

b)       Terjadi peningkatan mendadak dalam proteinuria atau tekanan darah atau trombosit <100,000 / L pada wanita dengan hipertensi dan proteinuria sebelum gestasi 20 minggu

Hipertensi kronik

a)         TD sebelum kehamilan 140/90 mm Hg atau terdiagnosis sebelum kehamilan 20 minggu , tidak timbul penyakit trofoblas gestasional

b)         Gejala menetap setelah 12 minggu postpartum

Hipertensi didiagnosa secara empiris ketika didapatkan tekanan darah tepat melebihi 140 mm Hg sistolik atau diastolik 90 mm Hg. Korotkoff tahap V digunakan untuk menentukan tekanan diastolik. Sebelumnya, telah direkomendasikan bahwa peningkatan nilai incremental saat hamil sebesar 30 mmHg sistolik atau 15 mmHg diastolik tekanan digunakan sebagai kriteria diagnostik, bahkan ketika nilai-nilai mutlak berada di bawah 140/90 mm Hg. Kriteria ini tidak lagi dianjurkan karena menunjukkan bukti bahwa wanita tersebut tidak akan mengalami kehamilan yang menunjukkan gejala yang merugikan (Levine dan rekan kerja, 2000; Utara dan rekan, 1999).

Dikatakan bahwa wanita yang memiliki kenaikan tekanan 30 mmHg sistolik atau diastolik 15 mmHg harus dikontrol lebih sering. Seringkali bahwa eklampsia kejang berkembang pada beberapa wanita yang tekanan darah telah di bawah 140/90 mmHg (Alexander dan rekan, 2006). Edema juga tidak lagi digunakan sebagai kriteria diagnostik karena terlalu sering terjadi pada kehamilan normal. Hipertensi Gestasional Diagnosis hipertensi dibuat pada wanita hamil yang memiliki tekanan darah mencapai 140/90 mmHg atau lebih besar untuk pertama kalinya setelah trimester I, tetapi dengan proteinuria yang tidak teridentifikasi. Hampir setengah dari wanita-wanita ini kemudian mengembangkan sindrom preeklampsia, yang meliputi tanda-tanda seperti proteinuria dan trombositopenia atau gejala seperti sakit kepala atau nyeri epigastrium.

Hipertensi gestasional adalah hipertensi yang direklasifikasi sebagai transient jika bukti untuk preeklampsia tidak muncul, dan tekanan darah kembali normal setelah 12 minggu postpartum. Proteinuria adalah penanda yang mendefinisikan sistem kebocoran endotel luas, yang menjadi ciri sindrom preeklampsia. Meskipun demikian, ketika tekanan darah meningkat drastis, sangat berbahaya untuk ibu dan janin jika kita mengabaikan peningkatan ini hanya karena proteinuria belum muncul . Seperti yang Chesley (1985) tegaskan, 10 persen dari kejang eklampsia terjadi sebelum proteinuria diidentifikasi.

Preeklampsia Seperti yang dibahas sebelumnya , preeklampsia paling tepat digambarkan sebagai sindrom spesifik pada kehamilan yang dapat mempengaruhi hampir semua organ tubuh. Seperti telah dibahas, meskipun preeklampsia jauh lebih dari sekadar hipertensi kehamilan dengan proteinuria, adanya proteinuria tetap merupakan kriteria diagnostik penting yang objektif. Proteinuria didefinisikan oleh ekskresi protein urin 24 jam melebihi 300 mg, protein urin: rasio kreatinin 0,3 atau persisten 30 mg /dL (+1 Dipstick) protein dalam sampel acak urin (Lindheimer dan kolega, 2008a). Tidak ada nilai-nilai yang sakral. Konsentrasi urin sangat bervariasi pada siang hari, dan demikian juga pembacaan dipstick. Jadi, penilaian bahkan bisa menunjukkan nilai 1-2 dari spesimen urin terkonsentrasi dari wanita yang mengeluarkan protein urine >300 mg / hari. Ada kemungkinan bahwa penentuan urin spot: rasio kreatinin akan menjadi pengganti yang sesuai untuk pengukuran 24-jam.Seperti ditekankan sebelumnya, semakin parah hipertensi atau proteinuria, yang lebih pasti adalah diagnosis preeklampsia serta hasil yang merugikan ibu.

Demikian pula, temuan laboratorium abnormal dalam tes kenaikan fungsi ginjal, hati, dan hematologi dapat merupakan kepastian preeklampsia. Gejala persisten dari eklampsia, seperti sakit kepala dan nyeri epigastrium, juga meningkatkan kepastian. Beberapa ahli mengatakan, beberapa wanita mungkin memiliki preeklampsia atipikal dengan semua aspek sindrom tersebut, tetapi tanpa hipertensi atau proteinuria, atau keduanya (Sibai dan Stella, 2009).

Indikator Tingkat Keparahan dari Preeklampsia

Tanda-tanda yang dijelaskan di atas juga digunakan untuk mengklasifikasikan tingkat keparahan dari sindrom preeklampsia. Banyak yang menggunakan istilah dari American College of Obstetricians and Gynecologists , yaitu "ringan" dan "berat."Dengan demikian, dalam banyak klasifikasi, kriteria yang diberikan untuk diagnosis "preeklampsia berat", dan klasifikasi alternatif yang baik tersirat atau secara khusus disebut "ringan," "kurang parah," atau "nonsevere" (Alexander dan rekan, 2003; Lindheimer dan rekan kerja, 2008b).

Sakit kepala atau gangguan visual seperti scotomata dapat merupakan pertanda gejala dari eklampsia. Nyeri Epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas sering menyertai nekrosis hepatoseluler, iskemia, dan edema yang merupakan peregangan kapsul Glisson. Karakteristik nyeri ini sering disertai dengan peningkatan kadar serum transaminase hati. Trombositopenia juga karakteristik yang memburuk pada preeklampsia. Mungkin ini disebabkan oleh aktivasi platelet dan agregasi serta hemolisis microangiopatik yang diinduksi oleh vasospasme yang parah. Faktor-faktor lain menunjukkan preeklampsia berat termasuk keterlibatan ginjal atau jantung. Semakin besar tanda-tanda dan gejala, semakin kecil kemungkinan gejala tersebut adalah sementara, dan semakin besar kerusakan yang akan ditunjukkan. Perbedaan antara ringan, hipertensi gestasional, atau preeklampsia berat dapat menyesatkan karena apa yang mungkin tampak ringan dapat berlanjut cepat untuk menjadi

C.     EKLAMPSIA

1.      Pengertian

Eklampsia merupakan serangan konvulsi yang mendadak atau suatu kondisi yang dimunculkan penyakit hipertensi yang terjadi oleh kehamilan, menyebabkan kejang dan koma, sebab eklampsia belum diketahui pasti, namun salah satu teori mengemukakan bahwa eklampsia disebabkan ischaemia rahim dan plasenta. Di Indonesia eklampsia, disamping pendarahan dan infeksi masih merupakan sebab utama kematian ibu, dan sebab kematian perinatal yang tinggi. Oleh karena itu, diagnosis dini pre – eklampsia yang merupakan tingkat pendahuluan eklampsia serta pemanasannya perlu segera dilaksanakan untuk menurunkan angka kematian ibu dan anak. Eklampsia di Indonesia masih merupakan penyakit pada kehamilan yang meminta korban besar dari ibu dan bayi. Dari berbagai pengumuman, diketahui kematian ibu berkisar antara 9,8% - 25,5% sedangkan kematian bayi lebih tinggi lagi, yakni 42,2%-48,9%. Sebaliknya, kematian ibu dan bayi di Negara maju lebih kecil. Tingginya kematian ibu dan anak di Negara-negara yang kurang maju disebabkan oleh kurang sempurnanya pengawasan antendal dan natal, penderita-penderita eklampsia sering terlambat mendapat pengobatan yang tepat. Kematian ibu biasanya disebabkan oleh perdarahan otak, dekompensio kordis dengan edema paru-paru, payah ginjal, dan masuknya isi lambung ke dalam jalan pernafasan waktu kejang.

2.      Etiologi / Patogenesis

Etiologi dan patogenesis preeklampsia dan eklampsia sampai saat ini masih belum sepenuhnya difahami, masih banyak ditemukan kontroversi, itulah sebabnya penyakit ini sering disebut “the disease of theories”. Pada saat ini hipotesis utama yang dapat diterima untuk menerangkan terjadinya preeklampsia adalah : faktor imunologi, genetik, penyakit pembuluh darah dan keadaan dimana jumlah trophoblast yang berlebihan dan dapat mengakibatkan ketidakmampuan invasi trofoblast terhadap arteri spiralis pada awal trimester satu dan trimester dua. Hal ini akan menyebabkan arteri spiralis tidak dapat berdilatasi dengan sempurna dan mengakibatkan turunnya aliran darah di plasenta. Berikutnya akan terjadi stress oksidasi, peningkatan radikal bebas, disfungsi endotel, agregasi dan penumpukan trombosit yang dapat terjadi diberbagai organ.

3.      Faktor Predisposisi Terjadinya Preeklampsia dan Eklampsia

Primigravida, kehamilan ganda, diabetes melitus, hipertensi essensial kronik, mola hidatidosa, hidrops fetalis, bayi besar, obesitas, riwayat pernah menderita preeklampsia atau eklamsia, riwayat keluarga pernah menderita preeklampsia atau eklamsia, lebih sering dijumpai pada penderita preeklampsia dan eklampsia.

4.      Terminologi

Dahulu, disebut pre eklampsia jika dijumpai trias tanda klinik yaitu : tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, proteinuria dan edema. Tapi sekarang edema tidak lagi dimasukkan dalam kriteria diagnostik, karena edema juga dijumpai pada kehamilan normal. Pengukuran tekanan darah harus diulang berselang 4 jam, tekanan darah diastol ≥ 90 mmHg digunakan sebagai pedoman.

Eklampsia adalah pre eklampsia yang mengalami komplikasi kejang tonik klonik yang bersifat umum. Koma yang fatal tanpa disertai kejang pada penderita pre eklampsia juga disebut eklampsia. Namun kita harus membatasi definisi diagnosis tersebut pada wanita yang mengalami kejang dan kematian pada kasus tanpa kejang yang berhubungan dengan pre eklampsia berat. Mattar dan Sibai (2000) melaporkan komplikasi – komplikasi yang terjadi pada kasus persalinan dengan eklampsia antara tahun 1978 – 1998 di sebuah rumah sakit di Memphis, adalah solutio plasentae (10 %), defisit neurologis (7 %), pneumonia aspirasi       (7 %), edema pulmo (5 %), cardiac arrest (4 %), acute renal failure (4 %) dan kematian maternal (1 %)

Gambaran Klinis Eklampsia

Seluruh kejang eklampsia didahului dengan pre eklampsia. Eklampsia digolongkan menjadi kasus antepartum, intrapartum atau postpartum tergantung saat kejadiannya sebelum persalinan, pada saat persalinan atau sesudah persalinan. Tanpa memandang waktu dari onset kejang, gerakan kejang biasanya dimulai dari daerah mulut sebagai bentuk kejang di daerah wajah. Beberapa saat kemudian seluruh tubuh menjadi kaku karena kontraksi otot yang menyeluruh, fase ini dapat berlangsung 10 sampai 15 detik. Pada saat yang bersamaan rahang akan terbuka dan tertutup dengan keras, demikian juga hal ini akan terjadi pada kelopak mata, otot – otot wajah yang lain dan akhirnya seluruh otot mengalami kontraksi dan relaksasi secara bergantian dalam waktu yang cepat. Keadaan ini kadang – kadang begitu hebatnya sehingga dapat mengakibatkan penderita terlempar dari tempat tidurnya, bila tidak dijaga. Lidah penderita dapat tergigit oleh karena kejang otot – otot rahang. Fase ini dapat berlangsung sampai 1 menit, kemudian secara berangsur kontraksi otot menjadi semakin lemah dan jarang dan pada akhirnya penderita tidak bergerak.

Setelah kejang diafragma menjadi kaku dan pernafasan berhenti. Selama beberapa detik penderita sepertinya meninggal karena henti nafas, namun kemudian penderita bernafas panjang, dalam dan selanjutnya pernafasan kembali normal. Apabila tidak ditangani dengan baik, kejang pertama ini akan diikuti dengan kejang – kejang berikutnya yang bervariasi dari kejang yang ringan sampai kejang yang berkelanjutan yang disebut status epileptikus.

Setelah kejang berhenti penderita mengalami koma selama beberapa saat. Lamanya koma setelah kejang eklampsia bervariasi. Apabila kejang yang terjadi jarang, penderita biasanya segera pulih kesadarannya segera setelah kejang. Namun pada kasus – kasus yang berat, keadaan koma berlangsung lama, bahkan penderita dapat mengalami kematian tanpa sempat pulih kesadarannya. Pada kasus yang jarang, kejang yang terjadi hanya sekali namun dapat diikuti dengan koma yang lama bahkan kematian.

Frekuensi pernafasan biasanya meningkat setelah kejang eklampsia dan dapat mencapai 50 kali/menit. Hal ini dapat menyebabkan hiperkarbia sampai asidosis laktat, tergantung derajat hipoksianya. Pada kasus yang berat dapat ditemukan sianosis. Demam tinggi merupakan keadaan yang jarang terjadi, apabila hal tersebut terjadi maka penyebabnya adalah perdarahan pada susunan saraf pusat.

Komplikasi

Proteinuria hampir selalu didapatkan, produksi urin berkurang, bahkan kadang – kadang sampai anuria dan pada umumnya terdapat hemoglobinuria. Setelah persalinan urin output akan meningkat dan ini merupakan tanda awal perbaikan kondisi penderita. Proteinuria dan edema menghilang dalam waktu beberapa hari sampai 2 minggu setelah persalinan. Apabila keadaan hipertensi menetap setelah persalinan maka hal ini merupakan akibat penyakit vaskuler kronis.    

Edema pulmo dapat terjadi setelah kejang eklampsia. Hal ini dapat terjadi karena pneumonia    aspirasi dari isi lambung yang masuk ke dalam saluran nafas yang disebabkan penderita muntah saat kejang. Selain itu dapat pula karena penderita mengalami dekompensasio kordis, sebagai akibat hipertensi berat dan pemberian cairan yang berlebihan.

Pada beberapa kasus eklampsia, kematian mendadak dapat terjadi bersamaan atau beberapa saat setelah kejang sebagai akibat perdarahan otak yang masiv. Apabila perdarahan otak tersebut tidak fatal  maka penderita dapat mengalami hemiplegia. Perdarahan otak lebih sering didapatkan pada wanita usia lebih tua dengan riwayat hipertensi kronis. Pada  kasus yang jarang perdarahan otak dapat disebabkan pecahnya aneurisma Berry atau arterio venous malformation.

Pada kira – kira10 % kasus, kejang eklampsia dapat diikuti dengan kebutaan dengan variasi tingkatannya. Kebutaan jarang terjadi pada pre eklampsia. Penyebab kebutaan ini adalah terlepasnya perlekatan retina atau terjadinya iskemia atau edema pada lobus oksipitalis. Prognosis penderita untuk dapat melihat kembali adalah baik dan biasanya pengelihatan akan pulih dalam waktu 1 minggu.

Pada kira- kira 5 % kasus kejang eklampsia terjadi penurunan kesadaran yang berat bahkan koma yang menetap setelah kejang. Hal ini sebagai akibat edema serebri yang luas. Sedangkan kematian pada kasus eklampsia dapat pula terjadi akibat herniasi uncus trans tentorial.

Pada kasus yang jarang kejang eklampsia dapat diikuti dengan psikosis, penderita berubah menjadi agresif. Hal ini biasanya berlangsung beberapa hari sampai sampai 2 minggu namun prognosis penderita untuk kembali normal baik asalkan tidak terdapat kelainan psikosis sebelumnya. Pemberian obat – obat antipsikosis dengan dosis yang tepat dan diturunkan secara bertahap terbukti efektif dalam mengatasi masalah ini.

Diagnosis Diferensial

Secara umum seorang wanita hamil aterm yang mengalami kejang selalu didiagnosis sebagai eklampsia. Hal ini karena diagnosis diferensial keadaan ini seperti, epilepsi, ensefalitis, meningitis, tumor otak serta pecahnya aneurisma otak memberikan gambaran serupa dengan eklampsia. Prinsip : setiap wanita hamil yang mengalami kejang harus didiagnosis sebagai eklampsia sampai terbukti bukan

Prognosis

Eklampsia selalu menjadi masalah yang serius, bahkan merupakan salah satu keadaan paling berbahaya dalam kehamilan. Statistik menunjukkan di Amerika Serikat kematian akibat eklampsia mempunyai kecenderungan menurun dalam 40 tahun terakhir, dengan persentase 10 % - 15 %. Antara tahun 1991 – 1997 kira – kira 6% dari seluruh kematian ibu di Amerika Serikat adalah akibat eklampsia, jumlahnya mencapai 207 kematian. Kenyataan ini mengindikasikan bahwa eklampsia dan pre eklamsia berat harus selalu dianggap sebagai keadaan yang mengancam jiwa ibu hamil.

Manajemen

Pritchard (1955) memulai standardisasi rejimen terapi eklampsia di Parkland Hospital dan rejimen ini sampai sekarang masih digunakan. Pada tahun 1984 Pritchard dkk melaporkan hasil penelitiannya dengan rejimen terapi eklampsia pada 245 kasus eklampsia. Prinsip – prinsip dasar pengelolaan eklampsia adalah sebagai berikut :

1. Terapi suportif untuk stabilisasi pada penderita
2. Selalu diingat mengatasi masalah – masalah Airway, Breathing, Circulation
3. Kontrol kejang dengan pemberian loading dose MgSO4 intravena, selanjutnya dapat diikuti dengan pemberian MgSO4 per infus atau MgSO4 intramuskuler secara loading dose didikuti MgSO4 intramuskuler secara periodik.
4. Pemberian obat antihipertensi secara intermiten intra vena atau oral untuk menurunkan tekanan darah, saat tekanan darah diastolik dianggap berbahaya. Batasan yang digunakan para ahli berbeda – beda, ada yang mengatakan  100 mmHg, 105 mmHg dan beberapa ahli mengatakan 110 mmHg.
5. Koreksi hipoksemia dan asidosis
6. Hindari penggunaan diuretik dan batasi pemberian cairan intra vena kecuali pada kasus kehilangan cairan yang berat seperti muntah ataupun diare yang berlebihan. Hindari penggunaan cairan hiperosmotik.
7. Terminasi kehamilan

Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI telah membuat pedoman pengelolaan eklampsia yang terdapat dalam Pedoman Pengelolaan Hipertensi Dalam Kehamilan di Indonesia, berikut ini kami kutipkan pedoman tersebut.

A. Pengobatan Medisinal

1. MgSO4 :

Initial dose :

- Loading dose : 4 gr MgSO4 20% IV (4-5 menit)

Bila kejang berulang diberikan MgSO4 20 % 2 gr IV, diberikan sekurang - kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir. Bila setelah diberikan dosis tambahan masih tetap kejang dapat diberikan Sodium Amobarbital 3-5 mg/ kg BB IV perlahan-lahan.

- Maintenace dose : MgSO4 1 g / jam intra vena

    2. Antihipertensi diberikan jika tekanan darah diastolik > 110 mmHg. Dapat diberikan nifedipin sublingual 10 mg. Setelah 1 jam, jika tekanan darah masih tinggi dapat diberikan nifedipin ulangan 5-10 mg sublingual atau oral dengan interval 1 jam, 2 jam atau 3 jam sesuai kebutuhan. Penurunan tekanan darah tidak boleh terlalu agresif. Tekanan darah diastolik jangan kurang dari 90 mmHg, penurunan tekanan darah maksimal 30%. Penggunaan nifedipine sangat dianjurkan karena harganya murah, mudah didapat dan mudah pengaturan dosisnya dengan efektifitas yang cukup baik.

3. Infus Ringer Asetat atau Ringer Laktat. Jumlah cairan dalam 24 jam sekitar 2000 ml, berpedoman kepada diuresis, insensible water loss dan CVP .

4. Perawatan pada serangan kejang :

    Dirawat di kamar isolasi yang cukup tenang.

Masukkan sudip lidah ( tong spatel ) kedalam mulut penderita.

Kepala direndahkan , lendir diisap dari daerah orofarynx.

Fiksasi badan pada tempat tidur harus aman namun cukup longgar guna menghindari fraktur.

Pemberian oksigen.

Dipasang kateter menetap ( foley kateter ).

5.  Perawatan pada penderita koma : Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai “Glasgow – Pittsburg Coma Scale “.

     Perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita.

     Pada koma yang lama ( > 24 jam ), makanan melalui hidung ( NGT = Naso Gastric Tube : Neus Sonde Voeding ).

6. Diuretikum tidak diberikan kecuali jika ada :

     - Edema paru

     - Gagal jantung kongestif

     - Edema anasarka

7. Kardiotonikum ( cedilanid ) jika ada indikasi.

8. Tidak ada respon terhadap penanganan konservatif pertimbangkan seksio sesarea.

Catatan:

Syarat pemberian Magnesium Sulfat:

• Harus tersedia antidotum Magnesium Sulfat yaitu Kalsium Glukonas 10%, diberikan iv secara perlahan, apabila terdapat tanda – tanda intoksikasi MgSO4.
• Refleks patella (+)
• Frekuensi pernafasan > 16 kali / menit.
• Produksi urin > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya ( 0,5 cc/ kg BB/ jam ). Pemberian Magnesium Sulfat sampai 20 gr tidak perlu mempertimbangkan diurese

B. Pengobatan Obstetrik :

1.  Semua kehamilan dengan eklamsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.

2. Terminasi kehamilan

     Sikap dasar : bila sudah stabilisasi ( pemulihan ) hemodinamika dan metabolisme ibu, yaitu 4-8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan dibawah ini :

·    Setelah pemberian obat anti kejang terakhir.

·    Setelah kejang terakhir.

·    Setelah pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir.

·    Penderita mulai sadar ( responsif dan orientasi ).

3.  Bila anak hidup dapat dipertimbangkan bedah Cesar.

Perawatan Pasca Persalinan

Bila persalinan terjadi pervaginam, monitoring tanda-tanda vital dilakukan sebagaimana lazimnya.

Pemeriksaan laboratorium dikerjakan setelah 1 x 24 jam persalinan.

Biasanya perbaikan segera terjadi setelah 24 - 48 jam pasca persalinan.