A.    Abortus

1.      Pengertian Abortus

Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (akibat faktor tertentu) pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2007).

Abortus adalah berakhirnya kehamilan sebelum anak dapat hidup di dunia luar (Obstetri Patologi, 1984).

Menurut Fact About Abortion, Info Kit on Women’s Health oleh Institute for Social, Studies and Action, Maret 1991, dalam istilah kesehatan aborsi didefinisikan sebagai penghentian kehamilan setelah tertanamnya telur (ovum) yang telah dibuahi dalam rahim (uterus), sebelum usia janin (fetus) mencapai 20 minggu.

2.      Etiologi

Pada kehamilan muda, abortus tidak jarang didahului oleh kematian mudigah.  Sebaliknya, pada kehamilan lanjut, biasanya janin dikeluarkan dalam keadaan masih hidup.  Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi juga dapat menyebabkan kematian janin atau cacat.  Kelainan berat dapat menyebabkan kematian mudigah pada hamil muda. Penyebab  abortus merupakan gabungan dari beberapa faktor.  Umumnya abortus didahului oleh kematian janin.

a.       Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya abortus, yaitu:

1)        Faktor janin-Kelainan yang paling sering terjadinya abortus adalah gangguan pertumbuhan zogot, embrio, janin atau plasenta.  Kelainan tersebut biasanya menyebabkan abortus pada trimester pertama, yakni : Kelainan telur,  telur kosong (blighted ovum), kerusakan embrio, atau  kelainan kromosom, trisomi, atau poliploidi), Embrio dengan kelainan lokal, Abnormalitas pembentukan plasenta (hipoplasi trofoblas).

2)        Faktor maternal : Infeksi -  Infeksi material dapat membawa resiko bagi janin yang sedang berkembang, terutama pada akhir trimester pertama atau awal trimester kedua.  Tidak diketahui penyebab kematian janin secara pasti, apakah janin yang  menjadi terinfeksi ataukah toksin yang dihasilkan oleh mikroorganisme penyebabnya.

b.      Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan abortus:

1)      Virus: Misalnya rubella, sitomegalovirus,  virus herpes simpleks, varicella zoster, vaccinia, campak, hepatitis, polio, dan ensefalomeilitis.

Bakteri: Misalnya salmonella typhi

Parasit: Misalnya Toxoplasma gondii, plasmodium

2)      Penyakit vaskular: Misalnya hipertensi vaskular.

3)      Kelainan endokrin: Abortus spontan dapat terjadi bila reproduksiprogesteron tidak mencukupi atau pada penyakit disfungsi tiroid; defisiensi insulin.

4)      Faktor imunologis: Ketidakcocokan (inkompatibilitas) sistem HLA (Human Leukocyte Antigen).

5)      Trauma: Kasusnya jarang terjadi, umumnya abortus terjadi segera setelah trauma tersebut, misalnya trauma akibat pembedahan: Pengangkatan ovarium yang mengandung  korpus luteum graviditatum sebelum minggu ke-8, Pembedahan intraabdominal dan operasi pada uterus pada saat hamil.

6)      Kelainan uterus: Hipoplasia uterus, mioma (terutama mioma sub-mukosa), serviks inkompeten atau retroflexio uteri gravidi incarcerata.

7)      Faktor psikosomatik : Pengaruh dari faktor ini masih dipertanyakan.

c.       Faktor Eksternal

1)      Radiasi : Dosis 1-10 rad bagi janin pada kehamilan 9 minggu pertama dapat merusak janin dan dosis yang lebih tinggi dapat menyebabkan keguguran.

2)      Obat-obatan: Antagonis asam folat, antikoagulan, dan lain-lain. Sebaiknya tidak menggunakan obat-obatan sebelum kehamilan 16 minggu, kecuali telah dibuktikan bahwa obat tersebut tidak membahayakan janin, atau untuk pengobatan penyakit ibu yang parah.

3)      Bahan-bahan kimia lainnya, seperti bahan yang mengandung arsen dan benzen.

3.      Klasifikasi Abortus

a.       Abortus spontan adalah keluarganya hasil konsepsi tanpa intervensi  medis maupun mekanis.

b.      Abortus buatan atau abortus provocatus (disengaja, digugurkan), yaitu:

1)      Abortus buatan menurut kaidah ilmu (Abortus provocatus artificialis atau abortus therapeuticus).  Indikasi abortus untuk kepentingan ibu, Misalnya: penyakit jantung, hipertensi esensial, dan karsinoma serviks. Keputusan ini ditentukan oleh tim ahli yang terdiri dari dokter ahli kebidanan, penyakit dalam dan psikiatri, atau psikolog.

2)      Abortus buatan kriminal (Abortus provocatus criminalis) adalah penguguran kehamilan tanpa alasan media yang sah atau oleh orang yang tidak berwenang dan dilarang oleh hukum atau dilakukan oleh yang tidak berwenang. Kemungkinan adanya abortus provokatus kriminalis harus di pertimbangkan bila ditemukan abortus febrilis. Aspek hukum dari tindakan abortus buatan harus diperhatikan. Bahaya abortus buatan kriminalis: Infeksi, Infertilitas sekunder, dan Kematian.

4.      Gambaran Klinis

Secara klinis abortus dibedakan menjadi:

a.       Abortus iminens (keguguran mengancam)

Abortus ini baru mengancam dan masih ada harapan untuk mempertahankannya. Disebut juga Thretened abortus, ancaman keguguran.

Didiagnosis bila seseorang wanita hamil < 20 minggu mengeluarkan darah sedikit pervaginam. Perdarahan dapat berlanjut beberapa hari atau dapat berulang, dapat pula disertai sedikit nyeri perut bawah atau nyeri punggung bawah seperti saat menstruasi.  Setengah dari abortus iminens akan menjadi abortus komplet atau inkomplet, sedangkan pada sisanya kehamilan akan terus berlangsung.

Beberapa kepustakaan menyebutkan adanya resiko untuk terjadinya prematuritas atau gangguan pertumbuhan dalam rahim (intrauterine growtth retardation) pada kasus seperti ini.

Perdarahan yang sedikit pada hamil muda mungkin juga disebabkan oleh hal-hal lain, misalnya placental sign ialah perdarahan dari pembuluh-pembuluh darah sekitar plasenta. Demikian juga polip serviks, ulserasi vagina, korsinoma serviks, kehamilan ektopik, dan kelainan trofoblas harus dibedakan dari abortus iminens karena dapat memberikan perdarahan pervaginam.  Pemeriksaan spekulum dapat membedakan polip, ulserasi vagina, atau karsinoma serviks, sedangkan kelainan lain membutuhkan pemeriksaan ultrasonografi.

Dasar Diagnosis Abortus Iminens secara Klinis

1)      Anamnesis:  Perdarahan sedikit dari jalan lahir dan nyeri perut tidak ada atau ringan.

2)      Pemeriksaan dalam : Fluksus ada (sedikit), ostium uteri tertutup, dan besar uterus sesuai dengan umum kehamilan.

3)      Pemeriksaan Penunjang: Hasil USG dapat menunjukkan:

a)      Buah kehamilan masih utuh, ada tanda kehidupan janin.

b)      Meragukan

c)      Buah kehamilan tidak baik, janin mati.

Jika seseorang wanita yang hamil muda mengeluarkan darah sedkit pervaginam maka ia diduga menderita abortus imminens.

Perdarahan yang sedikit pada hamil muda mungkin juga disebabkan oleh hal-hal lain dari abortus, misalnya :

1)      Placenta sign (gejala plasenta) ialah perdarahn dari pembuluh-pembuluh darah sekitar plasenta. Gejala ini selalu terdapat pada kera macacus rhesus yang hamil.

2)      Erosion portionis juga mudah berdarah pada kehamilan.

3)      Polip.

Sebab no. 2 dan 3 dapat kita bedakan dengan pemeriksaan inspekulo tapi sebab no. 1 tak dapat dibedakan. Secara ikhtisar abortus imminens kita diagnose kalau pada kehamilan muda terdapat :

1)      Perdarahan sedikit.

2)      Nyeri memilin karena kontraksi tidak ada atau lebih sedikit sekali.

3)      Pada pemeriksaan dalam belum ada pembukaan.

4)      Tidak diketemukan kelainan pada serviks.

Pada abortus imminens masih ada harapan bahwa kehamilan masih berlangsung terus.

b.      Abortus insipiens (keguguran berlangsung)

Abortus ini sedang berlangsung dan tidak dapat di cegah lagi, ostium terbuka, teraba ketuban, berlangsung hanya beberapa jam saja. Disebut juga Inevitable abortus, abortus sedang berlangsung.

Tanda-tandanya ialah :

1)      Perdarahan banyak, kadang-kadang keluar gumpalan darah.

2)      Nyeri karena kontraksi rahim kuat.

3)      Akibat kontraksi rahim terjadi pembukaan

Abortus insipiens didiagnosis apabila pada wanita hamil ditemukan perdarahan banyak, kadang-kadang keluar gumpalan darah yang disertai nyeri karena kontraksi rahim kuat dan ditemukan adanya dilatasi serviks sehingga jari pemeriksa dapat masuk dan ketuban dapat teraba.  Kadang-kadang perdarahan dapat menyebabkan kematian evakuasi ibu dan jaringan yang tertinggal dapat menyebabkan infeksi sehingga evakuasi harus segera dilakukan. Janin biasanya sudah mati dan mempertahankan kehamilan pada keadaan ini merupakan indikasi kontra. Abortus incipiens biasanya berakhir dengan abortus.

Dasar Diagnosis

1)      Anamnesis : perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri/ kontraksi rahim.

2)      Pemeriksaan dalam : Ostium terbuka, buah kehamilan masih dalam rahim, dan ketuban utuh (mungkin menonjol).

c.       Abortus inkompletus (keguguran tidak lengkap)

Sebagian dari buah kehamilan telah dilahirkan, tetapi sebagian (biasanya jaringan plasenta) masih tertinggal di dalam rahim, ostium terbuka teraba jaringan.

Gejala-gejala yang terpenting ialah:

1)        Setelah terjadi abortus dengan pengeluaran jaringan,perdarhan berlangsung terus.

2)        Sering servik tetap terbuka karena masih ada benda didalam rahim yang dianggap corpus allienum, makauterus akan berusaha mengeluarkannya dengan mengadakan kontraksi.

Tetapi kalau keadaan ini dibiarkan lama,servik akan menutup kembali.

Abortus inkomplet didiagnosis apabila sebagian fari hasil konsepsi telah lahir atau teraba pada vagina, tetapi sebagian tertinggal (biasanya jaringan plasenta).  Perdarahan biasanya terus berlangsung, banyak, dan membahayakan ibu.  Sering serviks tetap terbuka karena masih ada benda di dalam rahim yang dianggap sebagai benda asing (corpus alienum). Oleh karena itu, uterus akan berusaha mengeluarkannya dengan mengadakan  kontraksi sehingga ibu merasakan nyeri, namun tidak sehebat pada abortus insipiens. Pada beberapa kasus perdarahan tidak banyak dan bila dibiarkan serviks akan menutup kembali.

Dasar Diagnosis

1)      Anamnesis : Perdarahan dari jalan lahir (biasanya banyak), nyeri/ kontraksi rahim ada, dan bila  perdarahan banyak dapat terjadi syok.

2)      Pemeriksaan dalam : Ostium uteri terbuka, teraba sisa jaringan buah kehamilan.

d.      Abortus kompletus (keguguran lengkap)

Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan dengan lengkap, ostium tertutup uterus lebih kecil dari umum kehamilan atau ostium terbuka kavum uteri kosong.

Kalau telur lahir dengan lengkap, abortus disebut komplet.  Pada keadaan ini kuretasi tidak perlu dilakukan. Pada setiap abortus penting untuk selalu memeriksa jaringan yang dilahirkan apakah komplet atau tidak dan untuk membedakan dengan kelainan trofoblas (Molahidatidosa).

Pada abortus kompletus, perdarahan segera berkurang setelah isi rahim dikeluarkan dan selambat-lambatnya dalam 10 hari perdarahan berhenti sama sekali karena dalam masa ini luka rahim telah sembuh dan epitelisasi telah selesai.  Serviks juga dengan segera menutup kembali.  Kalau 10 hari setelah abortus masih ada perdarahan juga, abortus inkompletus atau endometritis pasca abortus harus dipikirkan.

e.       Abortus tertunda (missed abortion)

Keadaan di mana janin telah mati sebelum minggu ke-20, tetapi tertahan di dalam rahim selama beberapa minggu setelah janin mati.  Batasan ini berbeda dengan batasan ultrasonografi.

Apabila buah kehamilan yang telah mati tertahan dalam rahim selama 8 minggu atau lebih. Dengan pemeriksaan USG tampak janin tidak utuh, dan membentuk gambaran kompleks, diagnosis USG tidak selalu harus tertahan >8 minggu.

Kalau janin muda yang telah mati tetahan di dalam rahim selama 2 bulan atau lebih, maka keadaan itu disebut missed abortion.

Sekitar kematian janin kadang-kadang ada perdarahan pervaginam sedikit hingga menimbulkan gambaran abortus imminens.

Gejala-gejala selanjutnya ialah :

1)        Rahim tidak membesar,malahan mengecil karena absorpsi air ketuban dan macerasi janin.

2)        Buah dada mengecil kembali.

3)        Gejala-gejala lain yang penting tidak ada, hanya ammenoroe berlangsung terus.

Biasanya keadaan ini berakhir dengan abortus yang spontan selambat-lambatnya 6 minggu setelah janin mati. Kalau janin mati pada kehamilan yang masih muda sekali maka janin lebih cepat dikeluarkan,sebaliknya kalau kehamilan lebih lanjut retensi janin lebih lama.sebagai batas maksimal retensi janin diambil 2 bulan : kalau dalam 2 bulan belum lahir disebut missed abortion.

f.       Abortus habitualis (keguguran berulang)

Abortus yang telah berulang dan berturut-turut terjadi; sekurang-kurangnya 3 kali berturut-turut.

Bila abortus spontan terjadi 3 kali berturut-turut atau lebih.  Kejadiannya jauh lebih sedikit daripada abortus spontan (kurang dari 1%), lebih sering terjadi pada primia tua.  Etiologi abortus ini adalah kelainan genetik  (kromosomal), kelainan hormonal (imunologik), dan kelainan anatomis.

Sebab-sebab abortus habitualis dapat dibagi dalam 2 golongan.

1)        Sel benih yang kurang baik : pada saat ini kita belum tahu bagaimana mengobatinya.

2)        Lingkungan yang tidak baik : hal-hal yang dapat mempengaruhi lingkungan ialah :

a)        Dysfungsi glandula thyreoidea : hypofungsi kelenjarini dapat diobati dengan pemberian thyreoid hormon.

b)        Kekurangan hormon-hormon corpus luteum atau plasenta. Kekurangan hormon dilatasi dengan terapi substitusi misalnya sering diberi progesteron.

c)        Defisiensi msksnsn seperti asam folin.

d)       Kelainan anatomis dari uterus yang kadang-kadang dapat dikoreksi secara operatif : uterus duplex.

e)        cervik yang incompetent : cervik yang incompetent sudah membuka pada bulan 4 ke atas : akibatnya ketuban mudah pecah dan terjadi abortus. Cervik dapat menjadi incompetent setelah portio amputasi atau karena robekan cervik yang panjang. Abortus karena cervik yang incompetent dapat dicegah dengan operasi shirodkar atau mac Donald.

f)         Hypertensi essentialis.

g)        Golongan darah suami yang tidak cocok, sistim ABO atau factor Rh.

h)        Toxoplasmose.

5.      Pengobatan

a.       Abortus imminens.

Karena ada harapan bahwa kehamilan dapat berlangsung terus pasien disuruh:

·         Istirahat rebah.

·         Diberi sedative, misalnya luminal, codein, morphin.

·         Progesteron 10mg sehari untuk terapi substitusi dan untuk mengurangi kerentanan otot-otot rahim (misalnya gestanon).

Istirahat rebah tidak usah melebihi 48 jam. Kalau telur masih baik, perdarahan dalam waktu ini akan berhenti.

Kalau perdarahan tidak berhenti dalam 48 jam maka kemungkinan besart terjadi abortus dan istirahat rebah hanya menunda abortus tersebut. Jika perdarahan berhenti, pasien harus menjaga diri, jangan banyak bekerja dan koitus dilarang selama 2 minggu.

Jika perdarahan disebabkan erosi, maka erosi diberi nitras argentii 5-10 %. Kalau sebabnya polip maka polip diputar dengan cunam sampai tangkainya terputus. Selanjutnya kita perhatikan apakah janin masih hidup dengan menentukan apakah rahim terus membesar.

Jika janin telah mati, maka rahim tidak membesar dan reaksi Galli mainini menjadi negatif, tapi baiknya dilakukan sekurang-kurangnya 2 kali berturut-turut. Baru kalau Galli mainini 2 kali berturut-turut negatif ada artinya.

b.      Abortus incipiens.

Karena boleh dikatakan pasti terjadi abortus, maka pengobatan berlainan dengan pengobatan abortus imminens. Untuk mempercepat pengosongan rahim diberi oxitocin 2 ½ satuan tiap ½ jam sebanyak 6 kali. Untuk mengurangi nyeri karena his boleh diberi sedativa. Jika pitocin tidak berhasil, dapat dilakukan curettage asal pembukaan cukup besar.

c.       Abortus incompletus.

Abortus incompletus harus segera dibersihkan dengan curettage atau secara digital. Selama masih ada sisa-sisa placenta akan terus terjadi perdarahan.

d.      Abortus febrilis.

Abortus incompletus yang telah disertai infeksi tidak segera dicuret, kecuali kalau perdarahan banyak sekali. Jika abortus febrilis dicuret, pagar leukocyt yang menghalangi invasi kuman rusak dan pembuluh-pembuluh darah terbuka, hingga kuman dapat memasuki pembuluh darah tersebut dan terjadilah sepsis. Sedapat-dapatnya penderita diberi antibiotika dulu, curettage baru dikerjakan setelah suhu tenang selama 3 hari.

e.       Missed abortion

Dulu sikap kitamenghadapi missed abortion konservatif mengingat:

·         Kesukaran teknik dalammelakukan dilatasi dan curettage.

·         Kemungkinan infeksi besar.

Sekarang kecenderungan untuk menyelesaikan missed abortion lebih aktif karena adanya oxytocin dan antibiotika. Segera setelah kematian janin dapat dipastikan, diberi pitocin misalnya 10 satuan dalam 500 cc glucose.

Kalau tidak terjadi abortusdengan pitocin infus sini, sekurag-kurangnya terjadi pembukaan yang memudahkan curettage. Dilatasi dapat juga dihasilkan dengan pemasangan laminaria stift.

6.      Penyulit Abortus

Kebanyakan penyulit dari abortus disebabkan abortus criminalis walaupun dapat timbul juga pada abortus yang spontan.

a.       Perdarahan yang hebat.

b.      Infeksi kadang-kadang sampai terjadi sepsis, infeksi dari tuba dapat menimbulkan kemandulan.

c.       Renal failure(faal ginjal rusak) : disebabkan karena infeksi dan shock. Padapasien dengan abortus diurese selalu harus diperhatikan. Pengobatan ialah dengan pebatasan cairan dan pengobatan infeksi.

d.      Shock bakteriil : terjadi shock yang berat, rupa-rupanya oleh toxin-toxin. Pengobatannya ialah dengan pemberian antibiotika, cairan corticosteroid dan heparin.

e.       Perforai : ini terjadi waktu curettage atau karena abortus criminalis.