ABORTUS

A.   Pengertian

Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat tertentu) pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan, atau berat janin kurang dari 500 gram.  Definisi abortus (aborsi, abortion) adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun sebelum janin mampu bertahan hidup.

1.    Abortus Buatan

Abortus buatan adalah abortus yang terjadi akibat intervensi tertentu yang bertujuan untuk mengakhiri proses kehamilan.  Terminologi untuk keadaan ini adalah pengguguran, aborsi atau abortus provokatus. 

2.    Abortus Spontan

Abortus spontan adalah abortus yang terjadi secara alamiah tanpa intervensi luar (buatan) untuk mengakhiri kehamilan tersebut.  Terminologi umum untuk masalah ini adalah keguguran atau miscarriage.  Abortus spontan di kategorikan sebagai berikut :

a.    Abortus Iminens

Sering juga disebut dengan keguguran membakat.  Diagnosis abortus iminens (threatened abortion) di pikirkan apabila  terjadi perdarahan pada kehamlan muda, namun pada tes kehamilan masih menunjukan hasil positif, bercak (spotting) atau perdarahan pervaginam yang menunjukkan ancaman terhadap kelangsungan suatu kehamilan. Dalam kondisi seperti ini, kehamilan masih mungkin berlanjut atau di pertahankan.

Perdarahan pada abortus iminens umumnya sedikit, tetapi dapat menetap selama beberapa hari sampai beberapa minggu.  Kemudian akan terjadi peningkatan resiko hamil yang suboptimal dalam bentuk kelahiran preterm, BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah), dan kematian perinatal.

Jika setelah beberapa minggu ternyata perdarahan masih ditemukan dan dalam dua kali tes kehamilan menunjukan hasil yang negatif, maka harus dilakukan kuretase karena hal tersebut menandakan abortus sudah terjadi.

b.    Abortus Insipiens

Perdarahan ringan hingga sedang pada kehamilan muda dimana hasil konsepsi masih berada dalam kavum uteri. Kondisi ini menunjukan proses abortus sedang berlangsung dan akan berlanjut menjadi abortus inkomplit atau komplit.  Abrotus Insipiens terjadi apabila ditemukan adanya perdarahan lebih banyak pada kehamilan muda, perut mules lebih hebat, dan disertai dengan membukanya osteum uteri dan terabanya selaput ketuban.

c.    Abortus Inkomplitus

Perdarahan dalam kehamilan muda di mana sebagian dari hasul konsepsi telah keluar dari kavum uteri melalui kanalis servikalis. Pada abortus yang terjadi sebelum usia gestasi 10 minggu, janin dan plasenta biasanya keluar bersama-sama, tetapi setelah waktu ini keluar secara terpisah.  Apabila sebagian atau seluruh plasenta tertahan di uterus, cepat atau lambat akan terjadi perdarahan yang merupakan tanda utama abortus inkomplit. Pada abortus yang lebih lanjut, perdarahan kadang-kadang sedemikian masif sehingga menyebabkan hipovolemia berat.

Pada pasien dalam abortus tipe ini jika pasien terjadi perdarahan pervaginam disertai pengeluaran janin tanpa pengeluaran desidua atau plasenta. Gejala yang menyertai adalah amenore, sakit perut karena kontraksi perdarahan yang keluar bisa banyak atau sedikit. Pada pemeriksaan dalam ditemukan ostium yang terbuka dan kadang masih teraba jaringan, serta ukuran uterus yang lebih kecil dari usia kehamilannya.

Jika terdapat tanda-tanda syok, maka atasi dulu terlebih dahulu dengan pemberian transfusi darah dan cairan, kemudian keluarkan jaringan secepatnya dengan metode digital (menggunakan dua jari) atau kuretase dan selanjutnya berikan obat-obatan uterotonika dan antibiotik.

d.    Abortus Kompletus

Abortus kompletus atau keguguran lengkap yaitu seluruh hasil konsespi telah di keluarkan. Pada abortus jenis ini akan ditemukan pasien dengan perdarahan pervaginam disertai dengan pengeluaran seluruh hasil konsepsi (janin dan desidua) sehingga rahim menjadi kosong, uterus telah mengecil dan kanalis servikalis telah menutup.

e.    Abortus Habitualis

Pasien termasuk dalam abortus tipe ini telah mengalami keguguran berturut-turut selama lebih dari tiga kali.  Secara umum, sebagian besar penelitian menjumpai bahwa wanita dengan tiga kali atau lebih keguguran lebih besar kemungkinannya mempunyai anomali kromosom, gangguan endokrin, atau perubahan sistem imun.

3.    Abortus Infeksiosa

Abortus Infeksiosa adalah abortus yang disertai komplikasi infeksi.  Adanya penyebaran kuman atau toksin ke dalam sirkulasi dan kavum peritoneum dapat menimbulkan septicemia, sepsis atau peritonitis.  Keguguran disertai infeksi sebagian besar dalam bentuk tidak lengkap dan dilakukan dengan cara kurang legeartis.  Abortus infeksiosa memerlukan tindakan medis khusus.

4.    Missed Abortion (Retensi Janin Mati)

Missed abortion didefinisikan sebagai retensi produk konsepsi yang telah meninggal in utero selama beberapa minggu. Perdarahan pada kehamilan muda disertai dengan retensi hasil konsepsi yang telah mati hingga 8 minggu atau lebih. Biasanya diagnosis tidak dapat ditentukan hanya dalam satu kali pemeriksaan, melainkan memerlukan waktu pengamatan dan pemeriksaan ulangan.

5.    Abortus Tidak Aman (Unsafe Abortion)

Upaya untuk terminasi kehamilan muda dimana pelaksana tindakan tersebut tidak mempunyai cukup keahlian dan prosedur standar yang aman sehingga dapat membahayakan keselamatan jiwa pasien.

B.   Angka Kejadian

Berjuta-juta wanita setiap tahunnya mengalami kehamilan yang tidak diinginkan. Beberapa kehamilan berakhir dengan kelahiran tetapi beberapa diantaranya diakhiri dengan abortus. Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan dan sebagai batasan digunakan kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram, sedangkan menurut WHO batasan usia kehamilan adalah sebelum 22 minggu (google).

Abortus didefenisikan sebagai keluarnya janin belum mencapai viabilitas (yang mampu hidup diluar kandungan). Dan masa gestasi mencapai 22 minggu atau lebih, berat janin 500 gr atau lebih. Abortus lebih sering terjadi pada wanita berusia 30 tahun dan meningkatnya angka graviditas 6% kehamilan pertama atau kedua berakhir dengan abortus, angka ini meningkat menjadi 16% pada kehamilan ke-3 dan seterusnya (google.com yang dikutip dari Hipokrates, 2002).

Kejadian abortus sulit diketahui, karena sebagian besar tidak dilaporkan dan banyak dilakukan atas permintaan. Keguguran spontan diperkirakan sebesar 10% sampai 15% (Manuaba, 1998:214).

Insiden kehamilan diketahui secara klinis sebanyak 15%-25% diantara kehamilan ini mengalami komplikasi perdarahan pada trimester pertama, 50% dari ini mengalami abortus. Tidak ada bukti yang meyakinkan pengobatan manapun mempengaruhi hasil akhir. 95% kehamilan berlangsung lewat trimester pertama. Bila pada pemeriksaan USG terlihat aktivitas jantung janin (google.com, kutipan dari Indra, 2007).

Biasanya kejadian keguguran dilaporkan dalam angka kaguguran (abortion rate). Angka keguguran ialah jumlah keguguran dalam setiap 1000 kelahiran hidup. Dilaporkan besar angka keguguran berkisar antara 8,3 sampai 15 %. Angka ini diperkirakan lebih kecil daripada yang sebenarnya berdasarkan alasan-alasan di atas. Angka keguguran ini bersifat umum dan tidak memperhitungkan semua keguguran yang terjadi sejak kehamilan yang pertama. Angka keguguran yang spesifiklah jumlah keguguran dalam setiap 1000 kehamilan dihitung sejak kehamilan yang pertama pada setiap wanita yang pernah hamil pada satu populasi tertentu (google, yang dikutip dari dr. TMA Chalik 1997:2).

Menurut data WHO persentase kemungkinan terjadinya abortus cukup tinggi. Sekitar 15–40% angka kejadian, diketahui pada ibu yang sudah dinyatakan positif hamil, dan 60–75% angka abortus terjadi sebelum usia kehamilan mencapai 12 minggu (google, yang dikutip dari Lestariningsih, 2008).

Diperkirakan frekuensi keguguran spontan berkisar antara 10-15%. Namun demikian, frekuensi seluruh keguguran yang pasti sukar ditentukan, karena abortus buatan banyak yang tidak dilaporkan, kecuali bila telah terjadi komplikasi. Juga karena sebagian keguguran spontan hanya disertai gejala dan tanda ringan, sehingga wanita tidak datang ke dokter atau rumah sakit (Rustam Muchtar, 1998: 211).

Sekitar 1 dari 100 hingga 200 wanita akan mengalami abortus 3 kali berturut-turut, yang disebut abortus habitual atau abortus berulang. Jika abortus berturut-turut ini merupakan abortus dengan kegagalan pembentukan janin, hal ini biasanya tidak memerlukan penangan yang terlalu rumit, dan kemungkinan kehamilan yang baik pada kehamilan berikutnya adalah 62%. Namun jika yang terjadi adalah kematian janin, maka diperlukan pemeriksaan yang lebih mendalam untuk mencari adanya kelainan-kelainan yang mungkin menjadi penyebab dan mengatasinya, agar abortus tidak terulang kembali.

Di Indonesia, diperkirakan sekitar 2 – 2,5 % juga mengalami keguguran setiap tahun, sehingga secara nyata dapat menurunkan angka kelahiran menjadi 1,7 pertahunnya ( Manuaba, 2001 ). AKI di Indonesia masih di dominasi perdarahan 42 %, ekslamsi 13% & infeksi 10 % ( BKKBN, 2005 ). Kejadian abortus diduga mempunyai efek terhadap kehamilan berikutnya, baik pada timbulnya penyulit kehamilan maupun pada hasil kehamilan itu sendiri. Wanita dengan riwayat abortus mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya persalinan prematur, abortus berulang, Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) (Cunningham, 2005).

Pada penelitian Thom terhadap 2.146 penderita dengan riwayat abortus satu kali, 94 orang (4,9%) menunjukkan adanya pertumbuhan janin yang terhambat pada kehamilan berikutnya, 174 orang (8,7%) melahirkan bayi prematur. Sedangkan dari 638 penderita dengan riwayat abortus 3 kali atau lebih, ternyata terjadi pertumbuhan janin yang terhambat pada 41 orang (6,4%), prematuritas pada 63 orang (10,8%) (Suryadi, 1994).

C.   Penyebab

Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab, yaitu :

1.    Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, biasa menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum usia 8 minggu. Faktor yang menyebabkan kelainan ini ialah :

a.    Kelainan kromosom, terutama trisomi autosom dan monosomi X.  gangguan terjadi sejak semula pertemuan  kromosom termasuk kromosom seks,

b.    Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna,

c.    Pengaruh teratogen akibat radiasi, virus, obat-obatan, tembakau, dan alkohol.

2.    Kelainan pada plasenta, misalnya endarteritis vili korialis karena hipertensi menahun.

3.    Faktor maternal, seperti pneumonia, tifus, anemia berat, keracunan, dan toksoplasmosis.

4.    Kelainan traktus genetalia, seperti inkompetensi serviks (untuk abortus pada trimester kedua), retroversi uteri, mioma uteri, dan kelainan bawaan uterus.

D.   Penanganan / Penatalaksanaan

Penanganan Secara Umum :

·         Memperbaiki keadaan umum. Bila perdarahan banyak, berikan transfusi darah dan cairan yang cukup.

·         Pemberian antibiotika yang cukup tepat yaitu suntikan penisilin 1 juta satuan tiap 6 jam, suntikan streptomisin 500 mg setiap 12 jam, atau antibiotika spektrum luas lainnya.

·         24 sampai 48 jam setelah dilindungi dengan antibiotika atau lebih cepat bila terjadi perdarahan yang banyak, lakukan dilatasi dan kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi.

Penanganan Secara khusus :

1.    Abortus Iminens

a.    Tidak diperlukan pengobatan medik yang khusus atau tirah baring secara total.

b.    Anjurkan untuk tidak melakukan aktivitas fisisk secara berlebihan atau melakukan hubungan seksual.

c.    Bila perdarahan :

-          Berhenti : lakukan asuhan antenatal terjadwal dan penilaian ulang bila terjadi perdarahan lagi.

-          Terus berlangsung : nilai kondisi janin (uji kehamilan/USG). Lakukan konfirmasi kemungkinan adanya penyebab lain (hamil ektopik/mola).

d.    Pada fasilitas kesehatan dengan sarana terbatas, pemantauan hanya dilakukan melalui gejala klinik dan hasil pemeriksaan ginekologik.

e.    Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan rangsang mekanik berkurang.

f.     Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari bila pasien tidak panas dan tiap empat jam bila pasien panas.

g.    Tes kehamilan dapat dilakukan. Bila hasil negative, mungkin janin sudah mati. Pemeriksaan USG untuk menentukan apakah janin masih hidup.

h.    Berikan obat penenang, biasanya penobarbhital 3x30mg. berikan preparat hematinik misalnya sulfas ferosus 600-1000mg.

i.      Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C.

j.      Bersihkan vulva minimal dua kali sehari dengan cairan antiseptic untuk mencegah infeksi terutama saat masih mengeluarkan cairan coklat.

2.    Abortus Insipiens

a.    Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan infuse oksitosin 10 IU dalam dekstrose 5% 500 ml dimulai 8 tetes per menit dan naikkan sesuai kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplit.

b.    Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal lakukan pengeluaran plasenta secara manual.

c.    Bila perdarahan tidak banyak, tunggu terjadinya abortus spontan tanpa pertolongan selama 36 jam dengan diberikan morfin.

d.    Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, yang biasanya disertai perdarahan, tangani dengan pengosongan uterus memakai kuret vakum atau cunam abortus, disusul dengan kerokan memakai kuret tajam. Suntikkan ergometrin 0,5mg intramuscular.

e.    Lakukan prosedur evakuasi hasil konsepsi. Bila usia gestasi < 16 minggu, evakuasi dilakukan dengan peralatan Aspirasi Vakum Manual (AVM) setelah bagian-bagian janin dikeluarkan. Bila usia gestasi > 16 minggu, evakuasi dilakukan dengan prosedur dilatasi dan Kuratase (D&K).

f.     Bila prosedur evakuasi tidak dapat segera dilaksanakan atau usia gestasi lebih besar dari 16 minggu, lakukan tindakan pendahuluan dengan :

-          Infus Oksitosin 20 unit dalam 500 ml NS atau RL mulai dengan 8 tetes/menit yang dapat dinaikkan hingga 40 tetes/menit, sesuai dengankondisi kontraksi uterus hingga terjadi pengeluaran hasil konsepsi.

-          Ergometrin 0,2 mg IM yang diulangi 15 menit kemudian.

-          Misoprostol 400 mg per oral dan apabila masih diperlukan, dapat diulangi dengan dosis yang sama setelah 4 jam dari dosis awal.

3.    Abortus Inkompletus

a.    Tentukan besar uterus (taksir usia gestasi), kenali dan atasi setiap komplikasi (perdarahan hebat, syok, infeksi/sepsis).

b.    Bila disertai syok karena perdarahan, berikan infuse cairan NaCL fisiologis atau RL dan selekas mungkin di tranfusi darah.

c.    Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal lakukan pengeluaran plasenta secara manual.

d.    Berikan antibiotic untuk mencegah infeksi.

e.    Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yang disertai perdarahan hingga ukuran sedang, dapat dikeluarkan secara digital atau cunam ovum. Setelah itu evaluasi perdarahan :

-          Bila perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 400 mg per oral.

-           Bila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa hasil konsepsi dengan AVM atau D&K (pilihan tergantung usia gestasi, pembukaan serviks dan keberadaan bagian-bagian janin).

f.     Bila tidak ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotika profilaksis (ammpisilin 500 mg oral atau doksisiklin 100 mg).

g.    Bila terjadi infeksi, beri ampisilin 1 g dan metrodinazol 500 mg setiap 8 jam.

h.    Bila tetjadi perdarahan hebat dan usia gestasi dibawah 16 minggu, segera lakukan evakuasi dengan AVM.

i.      Bila pasien tampak anemik, berikan sulfat ferosus 600 mg perhari selama 2 minggu (anemia sedang) atau transfusi darah (anemia berat).

j.      Bila syok sudah diatasi, lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu suntikkan ergometrin 0,2mg IM.

4.    Abortus Kompletus

a.    Anjurkan pasien diet tinggi protein, vitamin, dan mineral.

b.    Berikan antibiotic untuk mencegah infeksi.

c.    Apabila tidak terdapat tanda-tanda infeksi tidak perlu diberi antibiotika atau apabila khawatir akan infeksi dapat diberi antibiotika profilaksis.

d.    Bila kondisi pasien baik, berikan ergometrin 3x1 tablet selama 3 ampai 5 hari.

e.    Apabila pasien mengalami anemia sedang, berikan tablet Sulfas Ferosus 600mg/hari selama 2 minggu disertai dengan anjuran mengkonsumsi makanan bergizi. Untuk transfusi berat berikan transfusi darah.

5.    Abortus Infeksiosa

a.    Kasus ini beresiko tinggi untuk terjadi sepsis, pabila fasilitas kesehatan setempat tidak mempunyai fasilitas yang memadai, rujuk pasien kerumah sakit.

b.    Sebelum merujuk pasien, lakukan restorasi cairan yang hilang dengan NS atau RL melalui infus dan berikan antibiotika.

c.    Pada fasilitas kesehatan yang lengkap, dengan perlindungan antibiotika berspektrum luas dan upaya stabilitasi hingga kondisi pasien memadai, dapat dilakukan pengobatan uterus sesegera mungkin (lakukan secara hati-hati karena tingginya kejadian perforasi pada kondisi ini).

d.    Untuk penanggulangan infeksi berikan :

-          Obat pilihan pertama : penisilin prokain 800.000 IU IM tiap 12 jam di tambah kloramfenikol 1g peroral selanjutnya 500mg peroral tiap 6 jam.

-          Obat pilihan kedua : ampisilin 1g peroral selanjutnya 500g tiap 4 jam di tambah metronidazole 500mg tiap 6 jam.

-          Obat pilihan lainnya : ampisilin dan klorampenikol, penisilin dan metronidazole. Ampisilin dan gentamicin, penisilin dan gentamicin.

e.    Tingkatkan asupan cairan.

f.     Bila perdarahan banyak, lakukan tranfusi darah.

g.    Dalam 24 jam sampai 48 jam setelah perlindungan antibiotic atau lebih cepat lagi bila terjadi perdarahan, sisa konsepsi harus dikeluarkan dari uterus.

h.    Pada pasien yang menolak dirujuk, beri pengobatan sama dengan yang di berikan pada pasien yang hendak di rujuk, selama 10 hari.

i.      Jika ada riwayat abortus tidak aman, beri ATS dan TT.

Tabel : kombinasi antibiotika untuk abortus Infeksiosa

KOMBINASI ANTIBIOTIKA	DOSIS ORAL	CATATAN
Ampisilin dan Metrodinazol	3x1 g oral Dan 3x500 mg	Berspektrum luas dan mencakup untuk genorrhea dan bakteri anaerob
Tetrasklin Dan Klindamisis	4x500 mg Dan 2x300 mg	Baik untuk klamidia. Gonorhea dan bakteroides fragilis
Trimethoprim Dan Sulfakmethoksazol	160 mg Dan 800 mg	Spektrum cukup luas dan harganya relatif murah